Год назад Правительство РФ утвердило План мероприятий по борьбе с хроническим вирусным гепатитом С на территории Российской Федерации в период до 2030 года. Что изменилось за это время? Как выясняется, несмотря на поставленные задачи, некоторые важные вопросы так и остались нерешенными. Сложившуюся вокруг гепатита ситуацию обсудили участники круглого стола «Необходимые меры по элиминации гепатита в России», который в конце октября прошел по инициативе Общероссийского народного фронта.

Экспертами мероприятия стали представители медицинского сообщества, органов власти и общественных некоммерческих организаций. Участники круглого стола сформулировали предложения и рекомендации Правительству РФ и Министерству здравоохранения РФ, которые помогут устранить несоответствия между нормативными актами и реальностью.

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по инфекционным заболеваниям Владимир Чуланов в своем докладе подробно остановился на хроническом гепатите С и рассказал, что по данным на 30 июня 2023 года на диспансерном наблюдении находится 691 тыс. человек с ХГС. По его словам, с 2009 года наблюдается постепенное снижение заболеваемости по сравнению с 2022 годом - 40,9 случаев и 23,2 случая соответственно. Вновь выявленных случаев в 2009 году было – 57993, в 2022 – 33 878. Есть тенденция к снижению заболеваемостью ХГС в возрастной группе 20-29 лет и 30-39 лет, и к повышению в группе 40-49-летних.

«Это не значит, что люди стали меньше заражаться в одной группе, а больше - в другой. Дело в том, что сейчас мы стали больше выявлять случаев среди людей, которые заболели много лет назад, еще в 90-е годы. Большее количество пациентов – 1968-1988 гг. рождения», - отметил Владимир Петрович.

Кроме того, он добавил, что среди пациентов старше 50 лет доля с циррозом значительно больше. Это пациенты, которые имеют особо высокий риск неблагоприятного течения и исхода заболевания. После 40 лет ХГС прогрессирует быстрее. Хорошо изучена и распространенность генотипов в РФ, большая часть - 1b и 3 типы.

Также Владимир Чуланов рассказал, какие основные мероприятия по лечению пациентов с гепатитом С проводились в 2022-2023 гг. В их числе – в 2022 году приняты Клинические рекомендации по ХГС, разработан Стандарт специализированной медицинской помощи при ХВГС (на подписании), обеспечено получение лечения ХВГС детям за счет фонда «Круг добра» (собрано 1357 заявок, закупки начаты), реализованы дополнительные возможности лечения в ОМС (в рамках программы госгарантий 2023 год): новый дифференцированный тариф в ОМС (4 уровня КСГ); возможность закрепления в ТПГГ объема финансирования ХГС на уровне 2022 года; критерии оказания медпомощи больным гепатитом С (приказ 70). В результате появилась возможность пролечить в системе ОМС в 2023 году в два раза больше пациентов в сравнении с 2022 годом (18 тыс. вместо 9 тыс.) при сохранении объема финансирования.

Как видим, сделано было немало. В чем же тогда проблема?

С апреля по июнь 2023 г. ОНФ организовал комплексный мониторинг здравоохранения, в рамках которого был проведен анализ данных анкетирования граждан о качестве медицинской помощи в первичном звене здравоохранения 17 тыс. респондентов из 89 регионов. Выяснилось, что несмотря на все нововведения, пациенты с легкой формой гепатита С не могут получить доступ к терапии, а пациенты с сочетанными формами гепатита С и гепатитов других видов (В, D), а также пациенты с гепатитами B, D не могут пройти необходимое лечение и диагностику. Еще мониторинг показал, что пациенты, проживающие на удалении от административного центра региона, где расположен гепатологический центр, испытывают трудности в получении терапии. Кроме того, пациенты с гепатитом не имеют доступа к диагностическим исследованиям в рамках ОМС. И, наконец, у врачей в первичном звене отсутствуют основания назначать скрининг на гепатиты, если у пациента нет к этому показаний.

По мнению председателя правления МОО «Вместе против гепатита» Никиты Коваленко, ситуация за прошедший год действительно сильно изменилась в лучшую сторону. «Во-первых, в конце прошлого года больным гепатитом С сделали огромный подарок – гепатит С вошел в базовую программу госгарантий. Теперь гепатит С должны лечить во всех регионах. Во-вторых, появились единые прозрачные правила подхода во всех регионах, основанные на клинических рекомендациях. Даже в условиях дефицита бюджета никого не будут лечить короткими интерферонами, как это случалось еще в 2021 году. И третье – потенциальная доступность медицинской помощи вне зависимости от региона-прописки пациента, а именно в регионе пребывания. Так как медицинская помощь входит в программу госгарантий, и пациент должен получать ее там, где он находится, а не только там, где прописан», – объяснил Никита Витальевич.

«В следующем году, – добавил Никита Коваленко, – мы готовимся сделать еще один шаг вперед, он связан с тем, что в базовой программе госгарантий будут закреплены нормативы объема охвата медпомощи и нормативы финансовых затрат. Охват предполагается в районе 40 пациентов, это достаточно неплохо. Но расстраивает то, что по проекту финансовые нормативы растут, а охват остается неизменным на протяжении трех лет, которые будут в этом проекте учтены. Поэтому у нас есть предложение – в программе госгарантий должен быть предусмотрен также рост охвата терапией. Однако критерии, которые определены в 70-м приказе, могут стать препятствием для выполнения этих нормативов, особенно в регионах, которые уже являются передовиками по лечению гепатита С».

Как говорит Никита Коваленко, вполне вероятно, что в некоторых регионах большая часть пациентов с тяжелыми поражениями печени, попадающих под критерии приказа, уже вылечена. И сейчас уже невозможно будет набрать достаточное количество больных, чтобы обеспечить те нормативы, которые определены базовой программой госгарантий.

«Мы знаем, что, согласно 326 закону, регион имеет право определить критерии оказания медицинской помощи в зависимости от условий, которые сложились в регионе. Но у нас есть 70-й приказ, который не делает разницы между федеральной и территориальной программами госгарантий. Этим двойным толкованием уже успешно пользуются и страховые компании, и территориальные фонды страхования, чтобы не оплачивать лечение пациентов, в том числе терапию, начатую еще до утверждения 70-й приказа. Чтобы устранить ненужные ограничения, мы предлагаем внести в 70-й приказ изменения, которые не будут касаться критериев, а лишь устранят возможность двойного толкования и необоснованное применение приказа для искусственного ограничения охвата терапией. Все, что мы просим Минздрав сделать, это три небольших дополнения – четко указать, что этот приказ относится к медицинской помощи, оказываемой за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а в регионах можно произвести дофинансирование», – отмечает Никита Коваленко.

Кроме того, существуют проблемы диагностики. Данные опросов подтверждают, что 40% пациентов не знают генотип вируса, а 47% не знают степень поражения печени. Зная генотип вируса, есть возможность эффективнее расходовать бюджет за счет использования генотип-специфических схем лечения. А степень поражения печени – одна из основ доступа к терапии.

«Здесь у нас есть серьезные подвижки. Совсем недавно ОМС распространил письмо – чек-лист, в котором перечислены необходимые анализы. Теперь у врача есть список анализов, которые нужно сделать. Мы уверены, что он не будет назначать кучу ненужных исследований, которые пациент должен будет сделать за собственные деньги», – говорит Никита Витальевич.

И очень важный вопрос, который обсудили участники круглого стола – это охват терапией гепатита С ВИЧ-инфицированных пациентов, добавил он. Дело в том, что за 2023 год Минздрав закупил терапию гепатита С, вызванного вирусом 2-3 генотипов для лечения всего 173 пациентов. Всего препараты купили примерно на 2,5 тыс. пациентов. Но основные закупки, в том числе по двум долгосрочным контрактам – препараты для 1 генотипа. В Стратегии по борьбе с ВИЧ-инфекцией гепатит упоминается три раза. И показателя охвата лечением гепатита С там нет. Мы знаем, что в ситуации дефицита финансирования в первую очередь «под нож» идут статьи, по которым нет отчетности. «Наше предложение – закрепить в Стратегии по борьбе с ВИЧ-инфекцией нормативы охвата терапией гепатита С по примеру того, как это сделано в программе госгарантий. Потому что это единственный вариант для ВИЧ-инфицированных получить терапию гепатита С», – считает Никита Коваленко.

Также, по его мнению, фокусируя внимание на гепатите С, нельзя упускать другие гепатиты. В частности, гепатит D – очень агрессивное заболевание, которое быстро приводит к серьезным поражениям печени. Лечение есть – это российский препарат, который во многих странах имеет статус инновационного. И он может привести к выздоровлению пациента. Но сейчас лечение пациентов – это результат настойчивости их лечащих врачей, главных инфекционистов региона и доброта душевная региональных властей. Пациент не может прогнозировать, когда и при каких условиях он получит терапию. Мы хотим, чтобы у пациента появилось понимание – при каких условиях он получит терапию. Для этого гепатит D нужно включить в базовую программу госгарантий.

Слова Никиты Коваленко подтвердили участники круглого стола, приехавшие из других регионов России. Так, председатель РОО «Позитивная среда» Артур Гильманов рассказал, что несмотря на то, что в Республике Башкортостан с 2019 года работает региональная программа, которая позволяет выделять деньги на лечение больных гепатитом С – за последние три года удалось охватить лечением порядка тысячи человек, определенные сложности все-таки остаются. «Текущие квоты в рамках программы ОМС достаточно незначительны. Поэтому люди, которым необходимо лечение, вынуждены либо вставать в очередь, либо просто не могут это лечение получить в связи с отсутствием квот. Также существует проблема с диагностикой, так как пациент исследование на генотип должен делать за свой счет», – объясняет Артур Фаатович.

Руководитель БФ «Источник надежды» в Челябинске Алексей Тананин выделил в регионе проблему межведомственного взаимодействия: «Когда пациента могут перенаправить в другое медицинское учреждение, оттуда отправляют назад. Особенно это касается пациентов с ВИЧ».

Об этом же сказал и главный врач ГУЗ «Саратовская городская межрайонная поликлиника №1», председатель Регионального штаба ОНФ в Саратовской области Тимур Савинов: «Проблемы связаны с тем, что территориальная программа бесплатной медпомощи не тянет, чтобы обеспечить лечением всех пациентов. Так, в настоящее время порядка двух тысяч человек требуют начать лечение, а квота фонда ОМС составляет всего лишь 120 человек».

Руководитель отдела мониторинга портала «Экспертная группа Здравресурс» Наталья Егорова рассказала о конъюнктуре госзакупок препаратов для лечения гепатита С в РФ. По ее словам, в 2022 году сумма закупок составляла 8,27 млрд, за 6 мес. 2023 года – 7,88 млрд., и 2023 год станет рекордным по затратам в этом плане. В 2022 году могли получить лечение 26330 человек с ХГС, 24947 – за 6 мес. 2023 года. И на сентябрь 2023 года уже закуплено около 30 тысяч курсов. 58% от всех закупленных схем – пангенотипные схемы. 33% – генотип-специфичные схемы лечения, 9% - неполные схемы.

«В 2022 году доля охвата лечением, даже по минимальным оценкам оценочного числа людей с ВГС, – составила 1%. С учетом планируемого охвата в 2023 году – процент охвата от общего числа принципиально не изменится. Люди с ВИЧ гарантировано могут получить лечение только в рамках постановления 1512, закупки по которому в 2023 году практически не проводились из-за дефицита бюджета на АРВ-препараты. Стоимость лечения на сегодняшний день – это 300-400 тысяч рублей за одну схему лечения», - говорит Наталья Владимировна, подчеркивая, что необходимо снижать цены на препараты, без снижения не получится нарастить объем.

Директор Департамента организации экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Министерства здравоохранения Российской Федерации Инна Куликова подчеркнула, что все предлагаемые изменения не должны отразиться на пациентах, для которых лечение – вопрос жизни и смерти. «Приказ неоднозначный, надо осторожно, аккуратно разбираться с теми регионами, где такие пациенты пролечены», – добавила она.

Итогом круглого стола стало «Решение» участников мероприятия, в котором были даны письменные рекомендации Правительству РФ и Министерству здравоохранения РФ.