Уже год прошел с того момента, как Владимир Путин, выступая с посланием Федеральному собранию, заявил о необходимости разработать решения, позволяющие в течение 10 лет свести к минимуму распространение в России гепатита С. Что изменилось с этого времени, какие шаги были предприняты? Эти вопросы обсуждались в понедельник, 19 июля, на пресс-конференции  «Элиминация гепатита С в России: год спустя», приуроченной к Всемирному дню борьбы с гепатитом, который отмечается 28 июля.

В 2022 году Всемирный день борьбы с гепатитом проходит под лозунгом «Я не могу ждать!».
По данным ВОЗ, каждые 30 секунд в мире умирает пациент из-за заболеваний, связанных с вирусным гепатитом. Однако в настоящее время хронический вирусный гепатит С лечится в течение 2-3 месяцев. Поэтому Всемирный альянс по борьбе с гепатитом призывает активизировать усилия по элиминации гепатита С.

В 2016 году Россия в числе других стран — членов Всемирной организации здравоохранения подписала Стратегию по вирусным гепатитам, направленную на элиминацию этих вирусных инфекционных заболеваний к 2030 году. В 2021 году в послании Федеральному собранию РФ Президент России Владимир Путин озвучил необходимость борьбы с гепатитом С для снижения его распространённости.

В ходе мероприятия ведущие эксперты рассказали, что уже удалось сделать за год, прошедший с поручения Президента России.

«Со стороны кажется, что за год ничего не было сделано, но на самом деле проделана огромная работа, - подчеркнул председатель правления МОО «Вместе против гепатита» Никита Коваленко. - Самый главный результат – понимание масштабности проблемы. Дело даже не в количестве пациентов, а в действиях, которые необходимо сделать, чтобы все заработало эффективно. Мы, постоянно работающие с пациентами, это понимаем. Но со стороны иногда кажется, что все просто. Как правило, люди фокусируются на стоимости препаратов. Без сомнения, это очень важный фактор, но далеко не единственный. Прежде чем закупать препараты и начинать лечить пациентов, нужно произвести множество организационных действий».

По мнению Никиты Коваленко, чтобы добиться элиминации гепатита по всей России, необходимо, чтобы эти действия были произведены во всех регионах одновременно и равномерно. Он добавил, что борьба с гепатитом должна координироваться на государственном уровне - это не особенность России, это мировой опыт, на этом акцентирует свое внимание в рекомендациях ВОЗ.

Поэтому первым  спикером, который открыл пресс-конференцию, стал консультант Всемирной организации здравоохранения Маресело Навейра.  Он заявил, что хотел поговорить про национальные стратегии по элиминации гепатита С, национальные планы и документы по элиминации гепатита С, которые разрабатываются ВОЗ. «Документы содержат, прежде всего, финансовый анализ ситуации и планы по взаимодействию между различными организациями-партнерами. Национальный план элиминации лежит в основе всех наших приоритетов и, естественно, подразумевает взаимодействие между партнерами, что очень важно. Также документ содержит целый ряд моментов, касающихся закрытия пробелов, то есть те шаги, которые должны быть выполнены для достижения поставленных целей», - отметил спикер.

Также Маресело Навейра подчеркнул: важно понимать, что необходимо включение как можно большего количества специалистов для построения правильного маршрута и достижения целей элиминации. По его мнению, помимо взаимодействия, ключевой момент – это постановка целей, планирование промежуточных результатов для построения конкретных шагов, их оценки и оценки успешности реализации программ.

«Что касается гепатита, то цифры, с одной стороны, очень простые и наглядные, с другой стороны, они достаточно большие – свыше 300 тысяч новых случаев гепатита С, 64 тысячи смертей, - рассказал консультант ВОЗ. - По гепатиту В более скромные цифры, но случаи смерти ежегодны по данным за 2019 год. Несмотря на наши усилия, результаты не такие хорошие, какие мы бы хотели видеть. Прежде всего, это касается вопросов диагностики, а также взаимодействия с производителями препаратов по обсуждению ценового фактора. К сожалению, нам еще многое предстоит сделать, цифры далеко не такие хорошие, в большей степени мы выявляем пациентов, нежели лечим. Таким образом, еще предстоит сделать много».

Он также добавил, что ВОЗ сейчас обсуждается интеграция гепатита С в самые известные инфекционные заболевания: «Безусловно, самым известным и значимым заболеванием на протяжении многих лет являлся ВИЧ. Мы хотим, чтобы в ряду инфекционных заболеваний гепатит С стал на одном ряду с ВИЧ».

Особо эксперт отметил важность создания национального плана, который включит в себя все обязательства по элиминации гепатита С.

Главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации Владимир Чуланов поддержал предыдущего докладчика, отметив, что проблема вирусных гепатитов остается очень актуальной как во всем мире, так и в  РФ. «В 2020-2021 гг. было выявлено около 20 тысяч вновь зарегистрированных случаев хронического гепатита С, то есть каждый год приблизительно по 20 тысяч, - рассказал Владимир Петрович в своем докладе. - И это большая цифра даже несколько приуменьшена, так как в 2019 году она составляла порядка 45 тысяч. Конечно, ковид привел к тому, что регистрация и выявление пациентов с хроническими гепатитами стали не так эффективны как ранее. Но мы знаем, что проблема масштабна, и те цифры, которые раньше приводились, подтверждаются исследованиями последних лет».

По словам Владимира Чуланова, Министерство здравоохранения провело исследование по распространенности маркеров вирусных гепатитов, в том числе гепатита С. И было выявлено, что, действительно, около у 2,1% населения есть антитела, что означает в целом в популяции у нас может насчитываться порядка двух миллионов человек с хроническим гепатитом С. Сегодня на учете у нас стоит 624 тысячи пациентов во всех организациях. Так что существует уже большой пул выявленных пациентов, которым требуется лечение. И, конечно, имеется еще пул неизвестных пациентов, которых предстоит выявлять в скрининговых программах.

«Проблема крайне серьезна, именно поэтому в ежегодном послании Федеральному собранию президент в 2021 году обратил на это внимание. За годы, которые прошли с момента актуализации этой проблемы, было сделано немало. В 2021 году были утверждены клинические рекомендации по лечению пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, которые теперь доступны для всех врачей, занимающихся данным вопросом. Самое главное, что эти рекомендации соответствуют тем лучшим практикам, которые сегодня приняты в мире, там упомянуты препараты, являющиеся лучшими, наиболее эффективными и позволяющими в течение 2-3 месяцев полностью излечить гепатит С», - отметил Владимир Петрович.

Также он добавил, что на сегодняшний день многое проделано с точки зрения отработки тех механизмов, которые позволяют сделать лечение более доступным. Это связано, например, с отработкой механизмов закупок на федеральном  уровне, с длительными контрактами – в этом случае производители готовы идти на значительное снижение цены, что дает возможность сделать лечение более доступным.

«Сегодня ведется большая работа по дальнейшим шагам – по актуализации данных по пациентам в рамках регистра вирусных гепатитов, который сейчас активно разрабатывается и модифицируется, по формированию плана мероприятий, включающего весь комплекс действий, позволяющих снизить значимость гепатита С как национальной проблемы. Составляющими этого плана являются мероприятия по информированию населения о том, как передается гепатит, какие последствия могут ожидать при несвоевременном выявлении, мероприятия по диагностике, скринингу, по совершенствованию статистического учета, его форм, регистра. Большая работа ведется по возможности расширения охвата лечением пациентов с вирусными гепатитами. Большая роль в этом отводится регионам РФ. Не только на федеральном, но и на региональном уровне должна вестись эта работа. Многие регионы это делают, существуют региональные  программы. Очень важно, чтобы мы эту работу сейчас не останавливали, а расширяли», - подчеркнул Владимир Чуланов.

Также он добавил, что очень важным является мультидисциплинарный  или межведомственный подходы для того, чтобы мы могли работать с этой проблемой с разных сторон – профилактики, выявления, лечения. «Важной является и кадровая составляющая – необходимо проводить образовательные мероприятия для врачей. Хотя сегодня лечение – не сложная задача, но информирование врачей, в первую очередь, первичного звена, очень важно, чтобы они были насторожены на выявление вирусных гепатитом и смогли своевременно информировать и маршрутизировать пациентов. Совместными усилиями мы сможем решить эту проблему к 2030 году», - заключил эксперт.

Впрочем, решение проблемы вирусных гепатитов не может быть успешным без помощи маленьким пациентам с этим заболеванием. Об этом в своем докладе рассказал президент ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», академик РАН Юрий Лобзин.

«Если рассматривать лозунг Всемирного дня борьбы с гепатитом, то именно ребенок может сказать: «Я не могу ждать!» Это очень важно, потому что гепатит С, как было сказано в послании Федеральному собранию Владимиром Путиным, – это особый тип, от которого нет защиты в виде вакцинации. Для гепатита С путь выявления, лечения должен быть другим, нежели для гепатита В», - заявил Юрий Владимирович.

Он привел печальную статистику: из 58 млн зарегистрированных пациентов с гепатитом С 3,5 миллиона – дети, это 6-7%. При этом детей, инфицированных гепатитом С, в два раза больше, чем с детей с ВИЧ-инфекцией. Неудивительно, что эта инфекция становится одной из наиболее актуальных проблем. «К счастью, в РФ по гепатиту С у детей идет тенденция к снижению. Даже за последние годы, с 2020 по 2021 гг. мы видим снижение до 0,68 на 100 тысяч населения. Но, к сожалению, в нашем центре, который является головным в РФ, на учете стоит около 500 детей. Основной путь инфицирования – перинатальный, от матери к ребенку», - отметил академик.

Он добавил, что существуют различные рекомендации по лечению детей и подростков, но реально для этих пациентов есть четыре схемы лечения: специфические режимы и пагенотипные режимы, причем последние привлекают в большей степени. «Специалисты детского клинического центра по инфекционным болезным ФМБА России стояли у истоков противовирусной терапии гепатита С у детей. С 2014 года мы имеем довольно большой опыт работы с препаратами прямого противовирусного действия. Первые пациенты Центра получали такое лечение в рамках клинических исследований. Уже в 2019-2020 гг. препараты для детей были зарегистрированы в РФ. В Центре дети начали получать препараты сначала в рамках регионального бюджета в 2020 году, а в 2021 года за счет средств ФОМС».

Юрий Владимирович добавил, что эффективность терапии высока, а нежелательные явления единичны, причем серьезных нежелательных явлений нет. Сегодня 91% подростков с хроническим вирусным гепатитом С прошли курс терапии. Это не только дети Санкт-Петербурга и Ленинградской области, но и других регионов.

«И это неплохие результаты. 18 апреля 2022 года зарегистрирован препарат, который позволяет лечить детей с трех лет. Мы с нетерпением ждем его поступления, ожидается, что это будет к концу года. Только в нашем центре 140 детей такого возраста ожидают проведения терапии, - рассказал эксперт. - Особо хочу подчеркнуть – детей с гепатитом С необходимо лечить, они не могут ждать. Этому есть три причины: во-первых, устранение риска жизнеугрожающих состояний, которые связаны с прогрессированием гепатита С, во-вторых, профилактика внепеченочных проявлений гепатита С и, в-третьих, профилактика распространенности гепатита С у подростков. Важно также выделить проблемы стигматизации этого заболевания, которые имеют  место быть».

Он также добавил,что, конечно, для детей необходима целевая программа, поэтому важно более точно определиться с количеством детей с гепатитом С. «Мы готовы к созданию единого регистра с последующей маршрутизацией, программой скрининга и финансированием», - отметил Юрий Лобзин.

Заведующая отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии клиники ФГБУН "Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии", заведующая кафедрой диетологии и нутрициологии РНИМУ имени Н.И. Пирогова Татьяна Строкова добавила, что Россия на сегодняшний день занимает шестое место по числу детей, инфицированных гепатитом С – это дети в возрасте от о до 17 лет 11 месяцев 30 дней. Количество пациентов ежегодно увеличивается.

«Работа, проведенная еще в 2019 году, демонстрирует 65% пациентов - с перинатальным заражением. На сегодняшний день, как рассказал Юрий Владимирович, по их данным это 95%. По данным нашей клиники, это порядка 80-83% пациентов. Самым грустным является то, у 4% детей есть признаки цирроза печени. Это сопряжено не столько с гепатитом С, сколько с имеющимся коморбидным фоном у этих пациентов. Мы понимаем, что наслоение гепатита к имеющемуся неблагоприятному фону довольно часто (по нашим данным, у 2% из 4% детей) приводит к необходимости трансплантации печени», - рассказала Татьяна Викторовна.

По ее мнению, нельзя не говорить и про психологическое воздействие на пациентов с гепатитом С: «Даже поступая в специализированное отделение, родители детей с гепатитом С просят максимально не озвучивать диагнозы. Эти пациенты превращаются в разряд изгоев. Причина – в недостаточной информированности населения о данном заболевании».

Кроме того, Татьяна Строкова рассказала, что по данным последнего исследования, которое охватывало 268 организаций из 37 субъектов РФ, входящих в 8 федеральных округов, количество пациентов с генотипом 1 уменьшилось, но увеличилось количество пациентов с генотипом 2, что требует включения пангенотипных схем лечения.

«Противовирусные препараты в данном исследовании получали 8% пациентов. Хотелось бы цифру значительно увеличить. Даже у детей риск формирования фиброза печени достаточно высок. Достаточно большое количество пациентов, которые в возрасте от 3 до 12 лет до апреля этого года не имели возможности проведения противовирусной терапии с высоким уровнем эффективности. До 2015 года в основе лежала терапия с интерфероном, с 2015 года появилась безинтерфероновая терапия у взрослых, с 2019 года появилась возможность лечения пациентов подросткового возраста. С 2022 года стала доступна безинтерференовая терапия у детей с 3 лет. Ждем поставки препарата», - добавила Татьяна Викторовна.

Председатель правления МОО «Вместе против гепатита» Никита Коваленко в своем докладе озвучил четыре шага по расширению доступа к лечению. Он рассказал о проводимых организацией регулярных опросах, которые показывают, с какими проблемами сталкиваются пациенты с гепатитом при получении помощи.

«Лекарственное обеспечение не равно медицинской помощи: чтобы вылечить пациента, нужно сделать очень много еще всего, - заявил Никита Витальевич. - Подавляющей часть ( 64%) респондентов наших опросов находятся в поле зрения медицинских организаций. Они регулярно наблюдаются в центрах, поликлиниках, а 4% наших респондентов на момент прохождения опроса планировали обратиться к врачу. К сожалению, медицинская помощь устроена таким образом, что бесплатно терапию могут получить только те, кто наблюдается в специализированных медицинских учреждениях - в стационаре либо в дневном стационаре. Но почти четверть пациентов годами наблюдаются в поликлинике и не доходят до специализированных учреждений, не имея шансов получить терапию бесплатно.

Первый шаг  по расширению доступа к лечению, обозначил Никита Коваленко, –  это децентрализация медицинской помощи, которая позволит сделать ее ближе к пациентам: «При использовании пангенотипных схем часть анализов можно не делать. Но в России активно применяются генотипоспецифичные схемы, что не менее эффективно с медицинской точки зрения, на дешевле, чем пангенотипные. Мы понимаем, что невозможно за год вылечить всех пациентов. Поэтому будет очередь и нужно правильно распределять лечение среди пациентов. Поэтому фиброскан, определение степени фиброза печени еще долго не потеряет своей актуальности. Это позволяет  понять, кому помощь необходимо оказать в первую очередь. По нашим данным, 40% пациентов не знают генотип вируса гепатита С, 47% – степень фиброза печени.Мы спрашивали, почему пациенты не делали анализы – 32% жаловались на проблему с доступом. Это могут быть финансовые ограничения, территориальные ограничения. 68% жаловались, что врач не назначал этот анализ. Дело в том, что многие врачи не имеют такой возможности. Поэтому очень важно спустить диагностику на землю – она должна проводиться бесплатно в поликлинике, и результаты можно было бы получить за одно посещение, а не за четыре, как сейчас».

Второй шаг – подключение врачей неинфекционной специальностей: терапевтов, педиатров, гастроэнтерологов, врачей общей практики – и подключение телемедицины, считает Никита Коваленко: «По данным наших опросов, 55% респондентов на скрининг отправил врач неинфекционной специальности. Но 71% не получили инструкций по дальнейшим действиям. Поэтому мы и теряем пациентов. Отсюда следует третий шаг – информирование пациентов. И, наконец, четвертый шаг – обеспечение комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов независимо от региона и от прописки».

«Важно обеспечить комплекс мероприятий на федеральном уровне», - подытожил Никита Витальевич все сказанное на пресс-конференции.

Узнать любую информацию о вирусных гепатитах и задлать вопрос специалисту вы можете по телефону горячей линии МОО «Вместе против гепатита»: 8-800-775-9200