Запись и стенограмма выступления врача-гепатолога ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». Отделение педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии Татьяны Викторовны Строковой на тему Хронический гепатит С у детей в России в рамках III Всероссийского форума лидеров некоммерческих организаций «Вместе против гепатита».

Никита Коваленко: сейчас мы поговорим о проблеме лечения детей. Достаточно долго детей практически не лечили, потому что «интерферон» не самая лучшая терапия. Несмотря на то, что дети, в принципе, на него адекватно реагировали, тем не менее, это было испытанием для ребёнка. Однако с недавнего времени появилась терапия для детей и вот буквально вчера зарегистрирована совсем детская форма препарата «Мавирет», который можно применять для лечения детей, начиная с 3 лет. То есть сейчас, в принципе, проблема гепатита в детской популяции может быть решена полностью, так как это не очень большая доля пациентов. Но если мы говорим о здоровом будущем нации, то нужно начинать, безусловно, с детей.

Татьяна Викторовна Строкова: уважаемые коллеги, проблема является весьма актуальной, что связано с повсеместным распространением данной инфекции и во взрослой, и в детской популяции. Во взрослой популяции Россия относится к странам-лидерам по числу пациентов с вирусным гепатитом C – это пятое место. Среди детей аналогичные показатели – Россия занимает шестое место.
Согласитесь, цифры очень тревожные, тенденции к снижению не видится в настоящее время. Уже неоднократно озвученные показатели отчёта центра по мониторингу за вирусными гепатитами демонстрировали, что число детей с хроническим гепатитом C в России в отчёте Роспотребнадзора в 2016 году составляло порядка 17 тысяч человек, число детей до 17-летнего возраста, состоящих в регистре вирусных гепатитов, составляло порядка 2,5 тысяч. Средний прирост за год – практически 500 человек.

То, что касается путей инфицирования, если в 90-е – начало 2000-х годов были пациенты, заразившиеся путем различных медицинских манипуляций – например, при переливании крови, то сейчас с этим у нас стало всё гораздо лучше, потому что компоненты крови отлично тестируются, и риск инфицирования минимален.
Основное количество пациентов – это те дети, которые выросли и которых мы не пролечили или неуспешно пролечили в своё время. Они осуществляют вертикальный путь передачи инфекции от матери плоду, и количество таких инфицированных людей на сегодняшний день составляет порядка 65%.

Хронический гепатит С опасен тем, что в 75-85% дает хронизацию эпидемиологического процесса, что неизбежно приводит к формированию угрозы, и в течение первых двух-трех десятилетий после момента предполагаемого инфицирования формируется цирроз печени у подавляющего большинства пациентов. И в 2-7% случаев это приводит к гепатокарциноме.  Это официальная статистика и официальные данные.

Но, к счастью, такие ситуации уже касаются взрослых пациентов, которых наблюдают не педиатры, а терапевты. У детей мы раньше не замечали таких вещей. Но вот появились публикации о развитии гепатокарциномы у пациентов детского возраста с хроническим гепатитом С. И это уже серьёзный сигнал, чтобы мы начали с вами своевременно лечить пациентов и избегать таких грозных осложнений.

При анализе данных более чем 2,5 тысяч пациентов в 268 медицинских учреждений из 37 субъектов Российской Федерации выяснилось, что основная масса пациентов детского возраста – это подростки 12-17 лет – их 40%. Разницы по полу нет – мальчиков и девочек примерно одинаково. А вот что касается генотипов – традиционно на первом месте регистрируется инфицирование вирусом гепатита C генотипом 1а.

На момент заполнения отчета, противовирусная терапия не проводилась большей части (91%) пациентов. 9% детей не достигли устойчивого вирусологического эффекта – это те пациенты, которые сохранили инфекцию в своём организме, чтобы нести её дальше.

Конечно же, важным является негативное влияние на психологические и физические показатели здоровья детей.  У 9 из 11 (81%) пациентов показатели качества жизни были значительно ниже, чем у неинфицированных детей. Кроме того, у инфицированных пациентов была значительно ниже оценка психического и социального состояния. У части пациентов отмечались гораздо худшие физические показатели, чем у детей, не инфицированных вирусом.

Эволюция противовирусной терапии претерпела большие изменения. На сегодняшний день безусловно предпочтительной схемой является безынтерфероновая терапия. Эффективность ее применения – более 95%. И возможность проведения такой терапии есть в Российской Федерации. 

Предпочтение отдаётся подгенотипным схемам терапии препаратами прямого противовирусного действия. Появились первые публикации использования препаратов прямого противовирусного действия у детей 12-17-летнего возраста – это и наши публикации, и публикации наших питерских коллег.

На мой взгляд, интересную тему поднимают публикации об области применения препаратов прямого противовирусного действия у пациентов с ВИЧ и гепатитом C, в которых демонстрируется стопроцентная эффективность и отсутствие нежелательных явлений, потребовавших отмены препарата.

Цель Стратегии Всемирной организации здравоохранения по вирусному гепатиту является элиминация вирусного гепатита как серьёзной угрозы населению к 2030 году.

Конечно, большим достижением является то, что президент Российской Федерации обратил внимание на данную проблему в его послании к Федеральному Собранию в апреле 2021 года, заявив, что необходимо принимать решения, которые позволят в горизонте десятилетия свести к минимуму опасность для здоровья нации. В перечне поручений по реализации Послания президента есть пункт о том, что необходимо обеспечить поэтапную реализацию 2021 – 2030 годах мероприятий, направленных на борьбу с гепатитом C, минимизировать риски распространения данного заболевания.

На сегодняшний день ситуация остаётся напряженной, государственной стратегии по лечению хронического гепатита C в нашей стране нет. Есть рекомендации по тактике ведения пациентов. Проводится скрининг беременных, тестирование детей (рожденных) от матерей с положительными показателями, но не проводится тестирование других детей у педиатров, при диспансерном наблюдении. Большие проблемы возникают при маршрутизации детей при обследовании. Ключевая фигура – педиатры. Это первое важнейшее звено составления маршрутизации детей с хроническим гепатитом C.

Именно педиатр направляет пациента детского возраста или инфекционисту (что чаще всего), или к гастроэнтерологу. Но на этом этапе, к сожалению, очень часто у нас происходит сбой. Пациенты регулярно сдают анализы, выполняют все требования диспансерного наблюдения, но предложения по проведению противовирусной терапии не поступает. В чём проблема?

Во-первых, отсутствуют клинические рекомендации, есть сложности с маршрутизацией.

Где лечить? Сейчас лекарства бесплатны только для пациентов стационара. Но гепатит лечат в амбулаторном режиме. Каким образом тогда будут проводится закупки препаратов? И каков источник финансирования противовирусного лечения у пациента?

Безусловно всё это диктует необходимость разработки и региональных, и федеральных программ лечения пациентов детского возраста с хроническим гепатитом C. И, в первую очередь, это обусловлено тем, как я вам уже говорила, что подавляющее большинство – практически половина инфицированных пациентов – если мы их сейчас не пролечим, понесут далее инфекцию в поколение. И круг будет замкнутым.

Поэтому необходимо незамедлительное создание рабочих групп, которые занялись бы разработкой и утверждением региональных и федеральных программ лечения хронического вирусного гепатита C, потому что это очень распространенное заболевание.

При необходимости нужно также включать в диспансерное наблюдение пациентов хотя бы 7 – 12 лет. Почему 7- 12 лет? Мы очень надеемся, что те схемы, которые как терапия прямого противовирусного действия разрешены с шестнадцатилетнего возраста, будут разрешены с более раннего возраста, что позволит остановить процесс внепеченочной репликации вируса, с которыми чаще сталкиваются уже взрослые врачи. Тем не менее для детей-подростков актуальна стратегия лечения, как профилактика. Она должна быть красным знаменем для движения и работы в этом направлении.

Никита Коваленко: спасибо большое, Татьяна Викторовна. Как я уже сказал, сейчас у вас появилась возможность лечить детей, уже начиная с трёхлетнего возраста. Но это возможность, которая пока не имеет нормативного подкрепления. Действительно, если у нас уже появились обновлённые клинические рекомендации для взрослых пациентов, то для детей пока клинических рекомендаций нет. Соответственно, у нас нет возможности предоставлять медицинскую помощь детям не в единичном порядке, рассматривая каждый уникальный случай и искать для него возможности на стыке законодательного регулирования.  Любое лечение такого количества пациентов и элиминация какого-либо заболевания подразумевает под собой систему, и это должно быть закреплено нормативным регулированием, именно этому посвящена наша сегодняшняя сессия.

Партнеры III Всероссийского форума
лидеров некоммерческих организаций «Вместе против гепатита»: