Запись и стенограмма выступления эксперта Всероссийского союза пациентов Алексея Александровича Федорова и дискуссии на тему законодательное регулирование финансирования медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами, состоявшихся в рамках III Всероссийского форума лидеров некоммерческих организаций «Вместе против гепатита».

Сложилась странная ситуация – есть социально значимое заболевание, государством признано его негативное влияние на систему здравоохранения в целом, на здоровье людей. При этом нет единого подхода в решении этой проблемы на государственном уровне.

В РФ довольно рваное лекарственное обеспечение пациентов с ХВГ: централизованное лекарственное обеспечение антивирусными препаратами пациентов с ВИЧ в сочетании с гепатитом В и С, есть в ОМС тарифы дневного стационара, интерфероновые и безинтерфероновые схемы, региональное амбулаторное обеспечение пациентов с гепатитом (инвалидов, ветеранов боевых действий), но все это небольшая часть пациентов, которым необходима терапия. Хорошо, что есть региональные программы по борьбе с социально значимыми заболеваниями, в том числе гепатитом С. Но в целом, единого подхода нет.

Я остановлюсь на нескольких вариантах, связанных с подходами к организации финансирования и закупок лекарственных препаратов для обеспечения пациентов с хроническими вирусными гепатитами.

Специфика вирусного заболевания в том, что должен быть системный подход для всей страны, чтобы проблема была решена. Очевидно, что (проект) элиминации должен быть на федеральном уровне. А решить проблему в рамках отдельно взятого региона, даже при выделении значимого финансирования, невозможно.

Если говорить про развитие систем лекарственного обеспечения, есть четыре подхода. Из них два в той или иной мере отработаны по отдельным заболеваниям – это децентрализованная и централизованная модели. И есть большое количество программ с разной степенью успешности работающих (в рамках этих моделей). И есть ещё две модели, которые можно было бы сегодня обсудить, находящиеся либо на зачаточной стадии (лекарственное возмещение) либо в практике не применяемые, но, как минимум, целесообразные к рассмотрению, для того чтобы решить проблему, ради обсуждения которой мы сегодня с вами собрались.

Мы говорим про децентрализованную модель финансирования, она выглядит довольно просто - это выделение межбюджетных трансфертов из федерального бюджета конкретно каждому региону, который дальше сам распределяет средства, самостоятельно осуществляет закупки и обеспечение пациентов лекарственными препаратами. Примеры – диагностические средства для выявления туберкулеза, ВИЧ в сочетании с гепатитами В и С, развитие паллиативной помощи в части закупки обезболивающих, в том числе и наркотических препаратов… Это и появившаяся год назад программа повторных коронарных событий. В целом опыт есть.

Плюсы подобной модели очевидны – это обеспечивает выравнивание доступности терапии с учетом уровня бюджетной обеспеченности. Размер межбюджетных трансфертов зависит от градации, ранга региона с точки зрения достаточности его собственного бюджета. Тем самым финансирование и размер субсидий зависит от количества пациентов, которым необходима лекарственная терапия. В целом, это позволяет обеспечит примерно равный уровень доступности для пациентов.

Очень важный плюс децентрализованной модели, обуславливающий то, почему она в последнее время стала популярной, – что она предусматривает обязательное финансовое участие регионов. Совокупный объем финансирования выше, чем в централизованной системе.

В тоже время у этой модели есть и очевидные минусы.

Первый из них – это, конечно, критично разные уровни финансовой эффективности закупок в регионах и повышенная вероятность срыва закупок для удалённых регионов. Особенно в текущих условиях, когда дистрибьюторы не выходят на закупки. И, в целом, децентрализованная модель создаёт дополнительные риски для дальних регионов, где усложненная логистическая доступность.

Надо помнить, что Всемирная организация здравоохранения давно стала операционные принципы надлежащих закупок фармацевтической продукции. В числе прочего указала, что закупки должны осуществляться в максимально возможных объемах, чтобы получить так называемый эффект масштаба – экономию за счет объема. Это касается централизованных и нецентрализованных систем.

Большие объемы закупок позволяют получать более выгодные схемы и более выгодные условия контрактов. Это азы закупок: чем больше объем закупок, тем ниже цена. В целом, эффективность централизованных закупок можно проследить на примере программы ВЗН, которая обеспечивает сравнение с ценами регионов на те же самые препараты. Увеличение объемов закупок – это гарантия повышения эффективности расходования средств.

Централизованная модель, когда федеральный бюджет выделяет средства и контролирует полостью их расход, хороша тем, что повышается уровень финансовой эффективности закупок, у регионов с дефицитным финансированием повышается доступность и возможность перераспределения препаратов.

Примеры централизованного финансирования известны всем: терапия ВИЧ в сочетании с гепатитами В и С, туберкулез, национальный календарь профилактических прививок.

Минусы модели: меньший уровень финансирования ввиду отсутствия обязанности софинансирования регионами, смещение зоны ответственности в сторону центра. Низкий уровень гибкости в части вновь выявленных пациентов.

Оптимальным вариантом выглядела бы модель комбинированная, когда мы предусматриваем трансфер для регионов. Децентрализованное финансирование с софинансированием региональным. При этом все плюсы централизованного финансирования сохраняются.

Плюсы такой модели: повышенный уровень финансовой эффективности, обязательное финансовое участие региона, повышенный уровень контроля со стороны федерального центра за обеспечением терапии.

Однако есть и минусы: так как используются региональные средства, в такой модели отсутствует возможность перераспределения препаратов – будет невозможно перекидывать между регионами препараты, закупленные за счет средств регионов, пусть даже поступивших как мержергиональные трансферты. Вторая – повышение нагрузки на ФЦПиО. Кроме того, и это самое важное, нет достаточного опыта реализации подобной модели в РФ. Но всё когда-то в первый раз начинался. ВЗН тоже когда-то не было.

Поменять для реализации данной модели нужно не так много. Надо дополнить «Программу развития здравоохранения» правилами предоставления субсидии бюджетам на реализацию мероприятий по предупреждению борьбе социально-значимыми заболеваниями, в том числе лекарственное обеспечение. Соответственно дополнить финансированием на данное направление Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми инфекционными заболеваниями».

Из нового потребуется всего лишь одно постановление Правительства. То есть не надо менять 323 закон: вносить туда какие дополнительные изменения – требуется всего лишь постановление Правительства о наделении ФЦПиО полномочиями по централизации закупок, включая сбор заявок, организацию закупок и взаимодействие (с регионами и ЛПУ). Такая возможность прямо предусмотрена в 26 статье 44 закона.

В целом, в сочетании с лекарственным возмещением, данная схема в среднесрочной перспективе выглядит наиболее перспективной. Напомню, что в сентябре прошлого года было принято распоряжение о развитии конкуренции, предусматривающее внедрение к 2023 году не менее чем в 10 пилотных регионах, а к 2025 (если будет достаточное финансирование) – по всей стране системы возмещения стоимости лекарственного обеспечения препаратами, которые применяются при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Это никак не отменяет централизации закупок. Просто это подразумевает разделение6 применительно к дорогостоящим препаратам применяются централизованные закупки, к иным лекарственным препаратам, необходимым для терапии гепатита – система лекарственного возмещения. В данном сочетании наверное удастся обеспечить максимальную доступность терапии для всех пациентов.

Никита Коваленко: прошу прощения, это пациентский форум и большая часть наших участников и зрителей – всё-таки пациенты, поэтому можете немножко подробнее рассказать о системе лекарственного возмещения: как это будет выглядеть для пациента.

Алексей Федоров: некоторые пациенты уже, наверное, с этим встречались. Пока проект у был реализован в Кировской области по кардиологии и в Москве сейчас (действуют), по сути, 3 программы лекарственного возмещения.

На основании оценки стоимости препарата на территории России (исходя из нижнего квартиля) определяется сумма возмещения за препарат. И с текущего года, пациент получает электронный рецепт, с указанием МНН и может прийти в любой аптеку участвующие в проекте – это огромное количество не только государственных, но и коммерческих аптек – и получить бесплатно лекарственный препарат. Либо, если он хочет получить более дорогой лекарственный препарат, доплатить разницу между суммой возмещения и стоимостью препарата, получив таким образом препарат которому он больше доверяет.

Возмещение стоимости осуществляется непосредственно аптекам со стороны органов управления здравоохранением региона. То есть сам пациент получает возможность получить в любой аптеке препарат с тем торговым наименованием, которое он хочет. Просто, если стоимость препарата будет выше утвержденной возмещаемой цены, ему придется немного доплатить. При этом дополнительных расходов системы здравоохранения здесь, по сути, не возникает.

Никита Коваленко: получается, эти препараты должны быть предварительно аптеками закуплены?

Алексей Федоров: да-да-да.

Никита Коваленко: но у нас сейчас на рынке препаратов для лечения гепатита С присутствует по одному торговому наименованию для каждого МНН.

Алексей Федоров: это всего лишь означает, что возмещение будет покрывать всю стоимость препарата.

Никита Коваленко: а для пациента это будет означать, что он бесплатно получит в аптеке препарат, который ему выписали в амбулаторном режиме – это как раз то расширение доступа к медицинской помощи, о котором мы, пациенты, говорим.

Партнеры III Всероссийского форума
лидеров некоммерческих организаций «Вместе против гепатита»: